Satelliten-Symposium von Nutricia erörtert aktuelle Themen der pädiatrischen Ernährungsmedizin – Krankheitsbedingte Mangelernährung bei Kindern ist ein unterschätztes Problem – Hilfe bei Diagnose und Therapie von Gastroösopha-gealer Refluxkrankheit und Kuhmilchproteinallergie – Wissenstransfer bei Jah-reskongress der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin

Potsdam/Erlangen, 30. September 2010
Kinder und Jugendliche unterscheiden sich hinsichtlich der Anforderungen an eine optimale Ernährung grundlegend von Erwachsenen. Erst recht gilt dies im Krankheitsfall. Hier kann eine bedarfsdeckende Zufuhr aller notwendigen Nährstoffe zu einer Herausforderung werden. Die Liste der Symptome ist lang, und die Diagnose oft nicht eindeutig. Im Gegenteil: In vielen Fällen sind die Krankheitsmerkmale sehr unspezifisch und erschweren eine klare Ursachenanalyse. So ist zum Beispiel eine Gastroö-sophageale Refluxkrankheit (GÖRK) nur schwer von einer Kuhmilchproteinallergie (KMPA) zu unterscheiden. Wie können Kinder- und Jugendärzte eine sichere Diagnose und maßgeschneiderte Therapie gewährleisten? Wie können sie Gedeihstörungen bei Säuglingen erkennen und behandeln? Wie werden Eltern für Anzeichen einer Mangelernährung sensibilisiert? Um Herausforderungen wie diese bei der Ernährung von Kindern mit unterschiedlichen Krankheitssymptomen ging es bei dem Satelliten-Symposium „Wenn Essen keinen Spaß mehr macht“ im Rahmen des 106. Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Auf Einladung des Erlanger Ernährungsspezialisten Nutricia diskutierten renommierte Fachexperten unter Leitung von Prof. Dr. Sibylle Koletzko vom Dr. von Haunerschen Kinderspital in München aktuelle Fälle, Forschungsergebnisse und Entwicklungen.

„Ernährungsmedizin ist keine Kochbuchmedizin mit Standardrezepten“
„Am vierten Tage endlich gar der Kaspar wie ein Fädchen war. Er wog vielleicht ein halbes Lot. Und war am fünften Tage tot.“ Die Geschichte vom Suppenkaspar, der das Essen einstellte und binnen weniger Tage verhungerte, kennen wohl die meisten von uns. Was aber nur wenigen bekannt ist: Viele Kinder in Deutschland können nicht „normal“ essen und leiden an einer krankheitsbedingten Mangelernährung. Studien zufolge sind 24 bis 40 Prozent der Kinder im Krankenhaus davon betroffen oder bedroht – mit potenziell schwerwiegenden Folgen. Mangelernährung bei Kindern kann das Gewichts- und Größenwachstum negativ beeinflussen, zu Störungen der motorischen Entwicklung sowie von Organ- und Immunfunktionen und sogar zur Entwicklung von Verhaltensauffälligkeiten führen. „Kinder brauchen eine maßgeschneiderte Ver-sorgung mit Energie und Nährstoffen. Das ist die Voraussetzung für eine gesunde, altersgerechte Entwicklung“, sagt Dr. Stephan Buderus, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin vom St. Marien-Hospital in Bonn. Aus der Praxis weiß er, wie unterschiedlich die Fälle sind und wie kompliziert es oft ist, die richtige Diagnose zu stellen. So kann eine Gedeihstörung organische Ursachen haben, zum Beispiel eine Herzin-suffizienz oder Mukoviszidose. Außerdem gibt es zahlreiche psychosoziale Ursachen und auch Mischformen, das heißt eine Interaktions- oder Essstörung als Folge einer Organerkrankung, treten sehr häufig auf. Dies macht die Diagnostik nicht einfach: Ein „Knick“ in der Gewichts- und Größenentwicklung von Kindern kann leicht festgestellt werden, die Ernährungsanamnese – auch der Familie – gestaltet sich dagegen schwieriger. In der Therapie ist zu beachten, dass sich bei Kindern und Jugendlichen anders als bei Erwachsenen der Energie- und Proteinbedarf im Verlauf weniger Jahre mehrfach ändert. „Entscheidend ist, für jeden Patienten die richtige Therapie zu entwickeln und auch die Eltern mit den Möglichkeiten klinischer Ernährungstherapien vertraut zu machen. Die Betreuungspersonen müssen immer mit geschult werden, denn die Ernährungsmedizin ist keine Kochbuchmedizin mit Standardrezepten“, so Dr. Buderus. Früher war das Anreichern normaler Kost üblich. Die Praxis hat jedoch gezeigt, dass vor allem mit gebrauchsfertigen Supplementen („Trinkpäckchen“) wesentliche Fortschritte in der Behandlung gedeihgestörter Kinder erzielt werden konnten.

Gastroösophageale Refluxkrankheit: „Jeder Test ist ein Puzzlestein“
Eine weitere Herausforderung besteht darin, dass Kinder erst ab einem Alter von circa acht Jahren konkrete Angaben zu ihren Beschwerden machen können. Bei behinderten Kindern besteht diese Schwierigkeit unabhängig vom Alter. Auch scheiden die von Eltern oder Betreuungspersonen geschilderten Symptome als Basis für eine exakte Diagnosestellung aus. Das belegt das Beispiel der Gastroösophagealen Refluxkrankheit (GÖRK). „Hier muss der Arzt allein die Aufgabe meistern, Kinder mit dem Risiko für eine GÖRK von den gesunden Kindern mit Spucken bei normalem Reflux zu unterscheiden“, sagt Prof. Dr. Sibylle Koletzko, Expertin für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie. Eine GÖRK liegt vor, wenn der bei Säuglingen normale Rückfluss von Nahrung in die Speiseröhre übermäßig häufig auftritt, sodass der saure Mageninhalt Beschwerden verursacht oder langfristig zu Komplikationen führt. Der Übergang von einem physiologischen zu einem pathologischen Reflux ist fließend. Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern lassen sich die Symptome einer GÖRK nur schwer von anderen Ursachen für die Beschwerden abgrenzen. Chronischer Husten, Spucken, Schreien, Schmerzen, Gedeih- und Fütterstörungen können Hinweise auf eine GÖRK sein, aber auch Folge anderer Erkrankungen wie zum Beispiel einer Nahrungsmittelallergie. Gerade bei Säuglingen ist eine Kuhmilchproteinallergie (KMPA) häufig die Ursache für dieselben unspezifischen Symptome. Das bedeutet, dass man eine KMPA und eine GÖRK klinisch nicht unterscheiden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass beide Erkrankungen sehr häufig gemeinsam auftreten. Beide Diagnosen können nicht allein aufgrund der Anamnese sicher gestellt werden. Klarheit schafft eine Eliminationsdiät, zum Beispiel auf Basis von non-allergenen Aminosäuren, mit anschließender Provokation durch das vermutete Allergen. Eine international besetzte Initiative hat in diesem Kontext jüngst neue Leitlinien erstellt, um Definitionen für eine GÖRK bei Kindern festzulegen und abzusichern. Das Regelwerk bietet eine längst überfällige Orientierungshilfe und trägt dazu bei, dass Kinder die individuell nötige Therapie bekommen. „Die Leitlinien können allerdings nur die Evidenz für bestimmte Methoden und Thera-pieformen aufzeigen, sie sind keine ‚Kochrezepte‘. Bei einer GÖRK ist keine diagnostische Methode für sich alleine ausreichend, jeder Test ist ein Puzzlestein“, sagt Prof. Koletzko. „Das ärztliche Handeln besteht darin, diese Puzzlesteine zusammenzusetzen und für jedes Kind eine angemessene Therapielösung zu finden.“

Spezialdiät bei Kuhmilchproteinallergie
Dass die gleiche Ursache unterschiedliche Symptome haben kann, berichtet Dr. Kirsten Beyer, Leiterin des Bereichs Nahrungsmittelallergie am Allergie-Centrum-Charité in Berlin. So hat jedes dritte Kind mit atopischer Dermatitis (AD) eine Nahrungsmittelallergie. Mit zunehmender Schwere nimmt auch die Wahrscheinlichkeit einer Nahrungsmittelsensibilisierung zu. Neben der Ekzemverschlechterung kann es auch zu Sofortreaktionen mit Quaddeln, Quincke-Ödemen, gastrointestinalen, respiratorischen und Herz-Kreislauf-Symptomen kommen. Des Weiteren sollte man bei gastrointestinalen Symptomen wie fehlender Gewichtszunahme oder Blut im Stuhl auch an eine KMPA denken. „Der erste Schritt in der Diagnostik einer KMPA bei Kindern ist vergleichsweise gering“, so die Medizinerin. In der Regel wird zunächst das Blut der betroffenen Kinder auf IgE-Antikörper gegen Kuhmilch untersucht. Manche allergische Reaktionen auf Kuhmilch sind jedoch nicht IgE vermittelt, dies trifft insbesondere für die gastrointestinalen Erkrankungen zu. Ein positives Ergebnis ist aber noch kein Beweis. Als zweiter Schritt steht in der Regel die diagnostische Eliminationsdiät über einige Wochen. Bei nicht gestillten Säuglingen kann das am besten durch das ausschließliche Füttern mit einer Spezialformula auf Basis von hochhydrolysiertem Eiweiß oder einer Aminosäuremischung erreicht werden. Aber: Hydrolysierte Nahrungen weisen immer eine Restallergenität auf und verursachen bei einem Teil der betroffenen Kinder weiterhin Beschwerden. Nur Nahrungen auf Basis von freien Aminosäuren sind non-allergen und bieten damit größere Sicherheit. In vielen Fällen muss die Diagnose KMPA durch einen oralen Provokationstest unter ärztlicher Aufsicht bestätigt werden. „Das Kernproblem ist, das die wenigsten Ärzte überhaupt an eine KMPA denken, obwohl sie fast so häufig auftritt wie die Hühnereiweißallergie“, fasst Dr. Beyer zusammen. Dadurch verringert sich für die kleinen Patienten die Chance auf eine optimale Behandlung. Therapeutisch hilft eine längere, konsequente Eliminationsdiät mit den oben genannten Spezialprodukten, die es für verschiedene Altersgruppen gibt. Ungeeignet sind dagegen HA-Nahrungen oder Ziegen- und Schafsmilch, da hier häufig Kreuzallergien auftreten. Nach einem Jahr mit therapeutischer Diät führen die Ärzte eine Re-Evaluation durch. Treten erneute Reaktionen auf, wird die Diät fortgesetzt. Die Prognose für die betroffenen Kinder ist günstig: „Wir gehen davon aus, dass 80 Prozent der Kinder die Allergie bis zu ihrer Einschulung wieder verlieren“, sagt Dr. Beyer. „Wichtig ist eine schnelle, eindeutige Diagnostik: Insbesondere bei atopischer Dermatitis und gastrointestinaler Symptomatik sollten die Ärzte auch an eine KMPA als mögliche Ursache denken. Aber auch der Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie ist wichtig, um Kinder vor unsinnigen Diäten zu schützen, die möglicherweise zu einer Fehl- oder Mangelernährung führen.“

Wissenstransfer in Potsdam
Das ernährungsmedizinische Thema des Satelliten-Symposiums unterstrich den präventiven Ansatz, der sich durch alle Themenblöcke der diesjährigen Jahrestagung in Potsdam zog, die von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, den Gesellschaften für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, für Kinderchirurgie sowie dem Berufsverband der Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen durchgeführt wurde. Welchen Krankheiten kann durch gezielte Ernährungstherapien vorgebeugt werden; welche Symptome lassen sich mit welcher Nahrung therapieren? Und wie wirkungsvoll sind die neuen Forschungsergebnisse und Entwicklungen im Bereich der therapeutischen Nahrungen? „Wir haben mit dem Symposium zwei grundlegende Ziele verfolgt“, sagt Diplom-Ökotrophologin Ursula Knorrek, Senior Produktmanagerin bei Nutricia. „Einerseits gilt es, uns mit den Pädiatern auszutauschen und sie für das Thema Ernährungsmedizin zu sensibilisieren. Des Weiteren möchten wir aber auch an die Eltern von betroffenen Kindern appellieren, wachsam zu sein und bei möglichen Symptomen sofort einen Arzt aufzusuchen. Schließlich soll Essen wieder Spaß machen.“